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2018年农村新型合作医疗政策中,住院、门诊、转诊补偿分别是多少钱?(以安徽省为例)

时间:2020-01-27

新型农村医疗保险又称“新型农村合作医疗制度”。近年来,国家不断提高新型农村合作医疗的医疗报销率。2018年新农合政策中的住院、门诊和转诊补偿是多少?

NCMS的报销率基本由省委确定。让我们以安徽省2018年NCMS报销政策为例,为您提供参考,并向当地人民社会服务局咨询具体建议。

一、住院补偿

(一)一般住院补偿

1。省级一般住院补偿

(1)起付标准

①一、二、三、四、五级起付标准分别不低于100元、400元、500元、700元和800元。

②各医疗机构的起付标准继续按照2017年规定的标准执行,但最低不低于100元,最高不超过3000元。全县一级医疗机构起付标准为150元,贫困人口起付标准为100元。县医院起付标准530元,中医院和县医院分院400元,贫困起付标准300元。

③协议新增注册医疗机构。在没有基础数据之前,省级3级和2级分别暂收费2000元和1500元,市级3级、2级和1级分别收费1500元、1000元和500元,县级3级、2级和1级分别按900元、600元和400元收费。新注册但未签订协议的医疗机构,按现行住院费用的25%设立免赔额,最高限额为2万元。

④多次住院,应分批计算免赔额,个人支付低于免赔额的费用。五保供养的住院补偿不可抵扣。对重点优抚对象的住院补偿和生活津贴将在参加年度内免于首笔住院免赔额。对于特殊慢性病、白血病、脑瘫康复和特殊慢性病需要在同一医院多次住院治疗的患者,如恶性肿瘤的放疗、化疗等,需要在不同的疗程和时段多次住院治疗的,只能设置一个免赔额(省外医院除外)。

1。省级一般住院补偿

(1)起付标准

按现行住院费用的25%计算起付标准,最低1000元,最高不超过2万元,徐州地区医疗机构起付标准最低。计算公式以各医疗机构平均住院费用按规定公式计算的标准为基础。计算公式为:起付标准=上一年度医疗机构平均住院医疗费用x x %×(10.9-上一年度医院报告费用占总费用的比例),系数x为18%(详见附表)。

(2)省外非预警医院住院补偿。保单报销比例为70%,即赔偿金额=(可报销费用-可扣除)*70%。同时,我们将实行分段保证补偿政策。

省外非预警医院发生的特殊医疗费用(未立即上报)、单价超过5000元的特殊检查治疗项目、器官来源和组织来源费用、《全国医疗服务价格项目规范(2012年版)》和《安徽省医疗服务价格》规定以外的医疗服务项目费用、NCMS基金支付的不真实合理的医疗费用不计入保证赔偿计算基数。

(3)省外预警医院住院病人补偿。住院费用按(住院医疗费用-可抵扣)×40%补偿,住院可抵扣按批次计算,可抵扣方式同上。如果病人再次住院,NCMS不会赔偿他。省外预警医院住院治疗的所有费用不纳入NCMS大病保险合规费用范围。预警医院的名单

分娩过程中出现并发症和并发症(病理产科标准),补偿费用在1万元以下部分的40%,补偿费用在1万元以上部分按同类医院住院补偿政策执行,不再享受固定补助。

非生殖妊娠或产后并发症及并发症按正常住院处理。

(三)疾病支付住院补偿

疾病支付住院补偿,无起付标准,无上限线,无药品目录和诊疗项目目录限制,新型农村合作医疗基金定额补偿。按病种支付的重大疾病患者固定补偿费用不计入当年新型农村合作医疗顶层计算基数。省、市、县级疾病补偿政策另行规定。(4)住院意外伤害赔偿

1。NCMS基金将不赔偿交通事故造成的其他伤害,如自伤、战斗伤、刀枪伤、酗酒、吸毒、吸毒、在工厂(田地)或建筑工地工作时受伤等。

2。因见义勇为行为或者抢险救灾等公益任务造成伤害的住院治疗,应当按照一般住院补偿政策执行。赔偿申请人应当提供县级以上政府有关部门出具的情况证明。

3。上述两种情况以外的意外伤害。住院医疗费用的上述可扣除部分按50%的比例进行补偿,单笔限额为2万元,无保证补偿。为了防止住院分解,同一医院的住院间隔至少为15天。

4。意外伤害患者首次出院后重新入院的费用补偿仍受首次住院补偿政策的约束。但是,其他继发性疾病,如:继发性癫痫和静脉栓塞,应按正常住院治疗解决。

5。在支付意外伤害住院赔偿前,应进行必要的调查程序和必要的公示程序。结论很清楚,没有异议,也没有报告。经集体审议批准后,按照标准程序支付赔偿金。应在入场现场立即进行现场验证。伤害调查记录应如实填写,并在各医疗机构NCMS报告窗口进行登记。

2。门诊补偿(1)普通慢性病门诊补偿

普通慢性病门诊补偿不可抵扣。有偿费用的补偿比例为60%。年度总薪酬最高为5000元,实行保证薪酬。

常见慢性疾病包括高血压(第二和第三阶段)、合并心功能不全的心脏病、冠心病(心肌梗塞)、脑出血和脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿和肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进(功能减退)、癫痫、帕金森病、风湿性(类风湿性)关节炎、重症肌无力、结核病、免疫性血小板减少性紫癜、硬皮病、晚期血吸虫病、银屑病、白癜风、艾滋病机会性感染、白塞氏病、强直性脊柱炎、肌肉萎缩、支气管哮喘、精神障碍(非严重)、肾病综合征

(二)特殊慢性病门诊补偿

特殊慢性病门诊补偿不设免赔额,可报销费用按照同类医院住院补偿政策(包括保证补偿)直接执行。

特殊慢性病包括以下疾病:再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神障碍(严重)、恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、器官移植、心脏瓣膜置换、血管支架植入、肝硬化(失代偿期)、肝豆状核变性、系统性红斑狼疮、淋巴瘤、骨髓

村级医疗机构门诊每名参与者当日补偿费用上限为20元,每年每名参与者上限为100元。乡镇医疗机构门诊每名参与者当日报销费用上限为60元。为参合家庭设立门诊累计年度限额,总补偿限额为人均300元。

纳入综合保健系统的心电图、尿常规、血糖等项目必须纳入合同服务包,新农合门诊统筹补偿不实行单一结算。

(四)大额普通门诊补偿

对于二级以上医疗机构普通门诊个人的年度累计医疗费用(不含检查费、材料费、预警药费、单次处方不可报销的中草药费用),不属于慢性病或特殊慢性病范畴的,可扣除1000元,按补偿比例的60%予以补偿,不予保证。年度报酬总额最高不超过5000元。

3。转诊

在县医疗社区领导的医疗机构办理转诊手续。

(a)县内医疗机构之间的转诊。下级医疗机构住院病人转到上级医疗机构的,只设立上级医疗机构的起付标准;上级医疗机构住院病人转诊到下级医疗机构的,下级医疗机构免征免赔额。

(2)转诊到省市医院。对于由县人民医院和县中医医院转诊的,政策性补偿比例将提高5个百分点。对于未经转诊的首次住院(急诊除外),经办机构应履行告知义务,并由参与的患者或其家属签字确认。患者或其家属获得告知信息并签字确认后,如第二次住院仍未进行转诊,政策补偿比例降低5个百分点。

(三)转诊到省外医疗机构。如果不推荐,政策补偿的比例将减少15个百分点。

除了以下三类患者之一:

1。在省外医院住院前的3个月内,省内三级医院因同一疾病有住院记录或NCMS赔偿记录。

2。由于紧急情况和急救,在省外医院附近住院。

3。在省外工作或者省外常住居民在省外医院附近住院时,必须提供下列证明材料之一:用人单位出具的工作证明、工作居住证、个体经营许可证、房地产证或者长期租赁合同或者其他可信的证明材料。

(4)相关要求。结合县级医疗社区工作的实施,可以实施具体的医疗社区转诊方案。

4。其他补偿或规定

(1)鼓励父母为预计在保险年度出生的新生儿提前支付参合费。筹资时未出生的新生儿必须按照规定与其父母一起支付参与费,并通常享受NCMS待遇。如果新生儿不参加筹款,父母双方都参加,他们将自动有资格参加,并将按正常结算的80%获得补偿。如果他的父亲或母亲中只有一人符合条件,他将自动符合条件,并将按正常结算的50%获得补偿。从第二年开始,参赛费用按规定支付。

(2)以安徽省药品和医疗服务政策价格为基本标准。非公立医疗机构收费超过基本标准的,以基本标准作为NCMS的参考价格(系统设定最高限价)。

(3)NCMS基金支付部分费用的专项检查和治疗项目。其中

(8)残疾人假肢和助听器的补偿比例为50%(不含免赔额),7岁以下听力障碍儿童的最高补贴金额为大腿假肢1700元,小腿假肢800元,助听器3500元(见安徽省残联[2009年第4号文件)。参加苯丙酮尿症的10岁以下儿童的指定治疗费用补偿比例为65%(见卫生部第357号文件,[,2016年)。

(九)计划生育特殊困难家庭新型农村合作医疗补偿按照省卫生计生委和安徽省卫生厅《目录》(皖卫办〔2014〕6号)执行。

(10)住院医疗费用(不包括器官或组织来源费用以及与院外匹配、检测、运输、储存等相关的费用)。)参与器官移植手术的献血者纳入NCMS基金支付范围,并按同类医院住院补偿政策执行。

(11)自行购买商业医疗保险的参合患者,在定点医疗机构住院时,如未立即报告,可凭原医疗费用发票、费用汇总表、出院记录等原始资料申请NCMS补偿。提交材料前,所有材料应自行复制并保留供其他单位使用。报销票据将不再被复制。同时参加两个或两个以上国家基本医疗保险制度的参保患者原则上应根据医疗费用原始发票申请补偿,不得重复报销。

(12)原则上,同一患者在参与年度内不得在同一医疗机构住院4次以上,该医疗机构属于第一类、第二类和第五类。对住院5次以上的患者,新型农村合作医疗管理中心应当审查并确定其合理性和必要性。对于不合理和不必要的住院治疗,医院应当承担患者的住院补偿费用。然而,间歇性治疗过程中多次住院的疾病也有例外。

(13)根据《关于做好计划生育特殊困难家庭医疗扶助工作的通知》(郑万[〔2016〕68号)和《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》(万维财[〔2016〕22号)等相关文件,继续实施利卡市贫困人口建立档案和医疗保险补偿政策。

(14)各医疗机构在申报时间时,必须保持处方名称和在线参与者信息一致,以防止冒名顶替者申报赔偿。患者必须出示第二代身份证才能就医。

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